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從心導管燒灼術案談醫師注意義務(寰宇醫事裁判)

文章發表:2021/05/17

黃浥昕 編譯

壹、事實概要

一、事件概要

本件被告Y醫院所屬之B醫師為原告X治療持續性心房顫動,實施心導管燒灼術,導致X於術後併發腦梗塞,殘留左半身偏癱及重度腦障礙等後遺症,原告X基於債務不履行及侵權行為提出損害賠償告訴。一審法院認為B醫師並無忽視或應懷疑X之左心耳有血栓形成之疏失,且其於術前3週即開始投與口服抗凝血劑Warfarin並無不妥 ,亦無原告X所主張違反說明義務之實,最後駁回原告所有請求;但二審改判被告Y醫院違反注意義務,且與原告X之腦梗塞發病間存在因果關係,須賠償約7,901萬日圓。

二、原告主張

原告X主張本件中醫師的注意義務內容應為「在患者出現血栓或疑似有血栓發生的情況下,即屬於心導管燒灼術的禁忌症,應等到懷疑被排除才可進行」,在該情況下醫師不應存有裁量權;也就是說,只要醫師無法完全排除血栓發生的可能性,就無法認定B醫師未違反注意義務,對原告來說,只要能在某種程度上證明其有血栓存在之可能性(忽視即屬不合理)即足矣。

首先,B醫師在術前兩週左右實施的心臟電腦斷層(computed tomography, CT)檢查中曾觀察到X的左心耳處有異常陰影,B醫師也未否認本件CT中之陰影可能為血栓。其次,根據手術過程中監測心臟生理變化的經食道心臟超音波(transesophageal echocardiography, TEE)影像可知,本件TEE畫面曾出現疑似為血栓之陰影,B醫師雖主張上述陰影可能為心臟櫛狀肌,但根據4名心臟專科醫師的鑑定意見皆肯定上述陰影疑似為血栓,且一般成人櫛狀肌的寬度約為1mm多,而本件TEE影像中的陰影寬度有部分已達10mm,不可能是櫛狀肌。再者,本件TEE畫面中以多普勒法(Doppler method)計算出的左心耳內血流速度波形落在15.4cm/s∼19.2cm/s之間,臨床上若低於20cm/s就很容易形成血栓,原告X明顯屬於易形成血栓的高危險群患者。

此外,在一般的醫療訴訟案件中,被告Y醫院除了B醫師的證詞外,應該要提出更為多數的鑑定意見書作為反論,但被告Y醫院卻只提出一份J醫師的意見書,且J醫師完全未基於自身經驗作出任何有關影像解讀之意見,僅認為應該尊重負責醫師之判斷。B醫師雖然於術前3週開始投與抗凝血劑Warfarin,但術前兩週左右實施的心臟CT檢查仍有陰影,可見抗凝血劑之投與並未見效;且B醫師在心臟CT檢查後將藥物減量為3mg/日,難以認為 B醫師有善盡抗凝血治療之責。

如上所述,可推測手術前既存之舊有且器質化血栓的大小和凝固性,其嚴重程度已足以引起右中大腦動脈的完全阻塞,才會使得原告X併發腦梗塞並殘留嚴重後遺症。雖然B醫師宣稱血栓是由於手術燒灼的部位多且進行時間長,導致「新血栓」於導管的尖端形成,急性腦梗塞不會由器質化的老舊血栓引發等,但B醫師完全無法提出任何醫學文獻佐證此說法,且從B醫師曾執刀1200例都無此併發症之狀況來看,若其於手術中妥善投與抗凝血劑可使活化凝血時間(active clottingtime, ACT)達到300秒以上等事實看來,引起X右中大腦動脈完全阻塞的血栓係在手術過程中於導管尖端形成的「新血栓」所造成的可能性很低......

全文刊登於月旦醫事法報告,第29期:麻醉風暴  訂閱優惠

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