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日本健康保險法事例:混合診療保險不給付原則(寰宇醫事裁判)

文章發表:2020/11/06

黃浥昕 編譯

壹、事實概要

一、事件概要

本案為罹患腎臟癌的原告X,在接受健保所給付之「干擾素療法」的同時,另又合併採用非健保所給付,且不被認可為評價療養中之先進醫療範圍的「LAK療法」,易言之,本案之原告X採行同時併用受健保給付之診療與非受健保給付之診療的「混合診療」方式,而被厚生勞動省以不符合日本健康保險法第86條所規定保險外併用療養費制度之給付條件,裁定非受健保給付之「LAK療法」與原受健保給付之「干擾素療法」,全部不予給付。

原告X不服,以厚生勞動省為被告Y,主張原告X不得繼續接受「混合診療」之裁定違反健康保險法及憲法,並請求確認「混合診療」中受健保給付之部分有接受給付之權利。

二、判決經過

一審東京地方法院於平成19(2007)年11月7日,認為健康保險法並無混合診療中受健保給付之部分不予給付之明文依據,基於被告Y對現行法律的解釋與適用有誤解,判定原告X勝訴。惟東京地院僅提到法律解釋與混合診療係屬不同層次的問題,未再深入探討混合診療之適法性。被告Y上訴,二審東京高等法院於平成21(2009)年9月29日,依保險醫療機關及保險醫療療養管理規則第18條「原則上禁止混合診療」之規定,認為混合診療之禁止具適法性,判決被上訴人X敗訴,X上訴。

三審最高裁判所於平成23(2011)年10月25日,認定健康保險法第86條有關保險外併用療養費制度之規定,原則上禁止混合診療係為確保醫療保險之安全性及有效性,防止造成患者不當之負擔,又基於健康保險法整體之觀察,與混合診療之費用必須全額由患者自行負擔的解釋一致,故駁回上訴人X之請求,全案定讞。

原告X,確認接受健保給付之權利,①混合診療不予給付,②違憲,被告Y厚生勞動省

三、相關法律規定

(一)健康保險法第86條

第1項:被保險人在厚生勞動省令所定之「保險醫療機關等」,接受評價療養或選定療養時,該療養所需之費用可以「保險外併用療養費」支給。

1.第一號算定額(單純療養部分的保險支付額)+第二號算定額(若該療養包含飲食療養時),或

2.第一號算定額(單純療養部分的保險支付額)+第三號算定額(若該療養包含生活療養時)。

第一號療養費用(除飲食療養費及生活療養費外),以第76條第2項厚生勞動大臣算定額扣除相對應之患者部分負擔後之金額。

第二號飲食療養費根據第85條第2項厚生勞動大臣算定之飲食療養基準額扣除該患者標準負擔額後之金額。

第三號生活療養費根據前條第2項厚生勞動大臣算定之生活療養基準額扣除該患者標準負擔額後之金額。

(二)厚生勞動省關於先進醫療費用給付之告示

若患者接受被核可為「評價療養」或「選定療養」等非醫療保險支付之醫療時,在基礎診療的部分,健保可給付七成,剩下三成及先進醫療部分之治療費用則由患者自行負擔。舉例而言,全體療養費用100萬元日圓,其中先進醫療之相關費用為20萬元日幣,其餘80萬元日圓為一般共通的保險給付治療(包含診察、檢查、投藥、注射、入院費等),此時一般保險給付的80萬,七成(即56萬)由保險支付,剩餘三成(即24萬)加上20萬之先進醫療費用,則由患者自行負擔......

全文刊登於月旦醫事法報告,第4期:長期照顧的前景與挑戰  訂閱優惠

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